Вирусный гепатит это заболевание, вызываемое группой гепатоторопных вирусов.

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А вызывается вирусом, относящихся к семейству пикорна вирусов.

Источником инфекции является больной человек. Механизм передачи фекально-оральный, водный путь имеет место при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненном водоеме.

Инкубационный период 7-50 дней, в среднем 15-30 дней. Наиболее массивные выделения вируса с фекалиями происходят в последние 7-10 дней инкубации и впреджелтушный период заболевания, в редких случаях выделения вируса затягиваются до 2-3 недель. Из определяемых специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусу гепатита А класса JgМ, которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев, редко 12-18 месяцев. Антиген вируса обнаруживается в фекалиях за 7-10 дней до клинических симптомов и в 1-ые дни заболевания, что используется для ранней диагностики.

За лицами, бывшими в контакте с больными гепатитом А, устанавливается систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение в течение 35 дней со дня разобщения с больным. По показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммунопрофилактику. В амбулаторную карту вклеивается лист наблюдения за контактными и там же фиксируется окончание мероприятий в очаге.

Выздоровление в большинстве случаев наступает в течение 1-1,5 месяцев после выписки из стационара. Остаточные явления наблюдаются в течение 2-3 месяцев диспансеризации в виде:

• постгепатитной гепатомегалии
• затянувшийся реконвалисцент, у 7-10% больных может быть умеренная гиперферментация до 1-3 месяцев.

Реконвалесценты ВГА наблюдаются диспансерно не позднее чем через 1 месяц, при отсутствии отклонения клинических и биохимических анализов они снимаются с учета: Реконвалесценты ВГА, имеющие остаточные явления, наблюдаются в инфекционном кабинете, не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и ферментативных проб.

После выписки из стационара реконвалисценты ВГА нуждаются в освобождении от работы на 2 недели при затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности увеличиваются. Все реконвалесценты в течение 3-6 месяцев нуждаются в освобождении от тяжелых физических нагрузок, командировок, от работы связанной с гепатотоксическими веществами, а учащиеся от занятий спортом.

Вирусный гепатит В.

Возбудитель вирусного гепатита В – ДНК – содержащий вирус, выявляемый в ткани печени и сыворотке крови в виде сферических структур диаметром 42 мм – частица Дейна. Внешняя оболочка вируса имеет поверхностный антиген – HBs-Ag. Внутренняя предоставлена двумя антигенами - HBc-Ag и HВe – Ag. При заражении НВV инфекции в цитоплазме гепатоцитов происходит синтез HBS-Ag, а в ядрах HBс-Ag, репликация ДНК – вируса. Во время репликации HBS-Ag ДНК – вирус поступает в кровь в огромных количествах: до 1012 – 1014 частиц в 1 мл крови. Если эта концентрация не снижается в течение 4-6 недель, то вероятна хронизация.

Если HBS-Ag присутствует более 6 месяцев, то хронический гепатит очевиден. Антитела к HBS-Ag обнаруживаются через 3-5 месяцев от начала заболевания. Появление антител к HBS-Ag свидетельствует о выздоровлении от НВV – инфекции и иммунитета к ней. Антитела к HBS-Ag сохраняются в течение 10 и более лет.

У 10% взрослых больных страдающих острым гепатитом В HBS-Ag не исчезает из сыворотки крови в течение 12 недель, и они становятся хроническими носителями. Механизмы хронизации представляют собой этапы прогрессирования, которые зависят, во-первых, от репликации вируса, во-вторых от иммунного ответа больного. У больных с развившимся хроническим гепатитом выявляется несостоятельный иммунный ответ. Если иммунный ответ слабый, то вирус реплицируется на фоне нормальной функции печени. В этом случае мы говорим о носительстве. В печени при этом обнаруживают большое количество HBS-Ag при отсутствии гепатоцеллюлярного некроза.

У больных с хорошим иммунным ответом развивается некроз гепатоцитов, но ответ недостаточен для элиминации вируса, значит развивается НВV-инфекция, нарушения гуморального и клеточного иммунитета определяет исход гепатита В – это хронический гепатит легкой или тяжелой степени, цирроз печени или ГЦК (гепатоциллюлярная карцинома).

Клиника вирусного гепатита В: инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев, обычный 60-120 дней. Преджелтушный период от 1 дня до 3-4 недель - начало постепенное, выражены диспептические и астено-невротические симптомы (больше чем при вирусном гепатите А). Слабость, тошнота, отсутствие аппетита, затем анорексия, запоры сменяются поносом, боль и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, может быть артралгия, зуд кожи, гепатомегалия, увеличение селезенки.

В крови: лейкопения, активность ферментов (АЛТ, АСТ) повышена в течение всего преджелтушного периода.

Желтушный период длительный – характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, максимально на 2-3 недели, сохранются астено-вегетативные и диспептические жалобы, чаще беспокоит зуд кожи. Размеры печени всегда увеличены. В крови лейкопения, лимфоцитоз. Гипербилирубинемия выраженная и стойкая. Повышенная активность аминотрасфераз . Период реконвалесценции более длителен чем при вирусном гепатите А, медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов. Хронический гепатит – хронический процесс, протекающий в печени, без улучшения в течение 6 месяцев от начала заболевания.

Хронический гепатит В чаще встречается у мужчин, при сборе анамнеза следует выяснять половые контакты с инфицированными, работу с кровью, гомосексуализм, наркоманию, донорство.

Часто хронический гепатит В – немая болезнь. Причем симптомы заболевания не коррелируют с тяжестью поражения печени. Часто незначительность клинических симптомов заставляет пациента обращаться к врачу в поздней стадии заболевания, когда уже имеют место цирроз печени или ГЦК.

Лечение и профилактика вирусного гепатита В. Во-первых, больной должен быть обследован на контагиозность , особенно это касается случаев с HBе-Ag (+) больными . Во-вторых, необходимо обследовать семью и полового партнера на наличие HBS-Ag. Если результаты отрицательные , то необходимо вакцинация против ВГВ. Все вакцины гепатита В высоко иммуногены, их 3-х кратное введение обеспечивает образование защитного уровня антител у 95-99%привитых с длительностью защиты 8 лет и более. В лечении используется противовирусная терапия интерфероном по схемам.

Диспансеризация. После выписки из стационара первый осмотр проводится не позднее, чем через 1 месяц врачом-инфекционистом. Реконвалесценты, из которых при первом «Д»-ом обследовании никаких субъективных или объективных отклонений не обнаружено, передаются в поликлинику для обследования через 3,6,9,12 месяцев после выписки.

Реконвалесценты, у которых отсутствуют клинические признаки хронического гепатита, но имеется стойкая HBs антигенемия, должны быть госпитализированы для уточнения характера поражения печени. В дальнейшем они подлежат наблюдению и лабораторному обследованию по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Снятие с учета проводится при отсутствии хронического гепатита и 2-х кратном отрицательном результате исследования на HBs антиген, проведенный с интервалом в 10 дней.

При появлении признаков хронизации гепатита больные подлежат повторной госпитализации для углубленного исследования, обследования и выбора методов лечения. Противопоказаниями для выписки не является наличие HBs-Ag в крови и умеренная гиперферментация (повышение АЛТ в 2-3 раза). В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячной антирабической вакцины.

Вирусный гепатит С.

Наибольший процент заражения ВГС наблюдается при парентеральных манипуляциях (до 90%), хирургических вмешательствах. Через 6 месяцев после инфицирования вирусом гепатита С развивается высокая активность трансаминаз, наличие антител наличие антител к HCV и сам вирус HCV-РНК. Во всем мире подтверждена высокая роль перехода ВГС в гепатоцилюлярную карциному. Это объясняется выраженной способностью HCV вызывать персистирующую инфекцию. Особенностью HCV являться способность подавлять даже выраженный иммунитет. Вирус С оказывает прямое цитопатическое действие, а также повреждение иммунных механизмов. Причем вирус С оказывает гепатоцеллюлярное повреждение без выраженного воспаления.

Клинические формы гепатита С. При HCV – инфекции чаще наблюдается переход заболевания в хроническую форму. Клиническая картина при хроническом гепатите С, формируется после перенесенной желтушной формы или после бессимптомного течения заболевания. Характеризуется весьма незначительными проявлениями в виде некоторых астено-вегетативных симптомов: повышенная утомляемость, немотивированная слабость, плохое настроение, иногда в виде снижения аппетита. Часто выраженность симптомов и жалоб бывает очень слабой. Диспептический синдром также выражен слабо или отсутствует, отмечается лишь снижение аппетита, возможно тошнота после острой, жирной пищи, иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы больные , как правило, связывают с нарушением питания и диеты. При осмотре определяется увеличение печени (на 1-1,5 см из-под реберной дуги и имеет гладкий, острый, чувствительный и безболезненный край), у 30-40% пациентов пальпируется селезенка. При ультразвуковом исследовании - гепатоспленомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и селезенке. Активность трансаминаз обычно в пределах нормы или в 1,5-3 раза превышает их, в период обострения их превышение составляет 10 и больше раз , изменяются показатели белкового и липидного обмена, вне обострения – нарушений обмена нет.

В клинической картине в обострение – полиморфизм, но ведущий астенодиспептический с-м. На УЗИ гепатоспленомегалия, обеднения сосудистого рисунка, эхогенная недостаточность паренхимы (зернистость) и утолщение капсулы печени.

В отличие от гепатита В, в диагностике которого учитывается антигенные и антительные маркеры, при ВГС методом ИФА улавливается только антитела, что связано с низкой концентрацией вируса гепатита с в крови.

Обнаружение в крови РНК ВГС методом ПЦР или анти ВГС –JDM говорит об активной репликации вируса. Наиболее достоверные результаты при ПЦР-диагностике (полимерная цепная реакция), когда определяется концентрация HCV – РНК. HCV часто протекает с системными проявлениями, поэтому в плане диагностики должна использоваться реакция на присутствие аутоантител. Так как HCV дает более частую малигнизацию, больные с циррозом HCV –

Отличительной особенностью гепатита С является малосиптомное течение, длительное время остающееся нераспознанным, но постепенно прогрессирующее с развитием цирроза и гепатоциллюлярной карциномой.

Ведущее значение в профилактике ГС имеет полное и своевременное выявление источников инфекции и проведение мероприятий, направленных на прерывание путей передачи возбудителя этой инфекции.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ГС проводят в соответствии с мероприятиями при ГВ: это специфические и неспецифические меры профилактики. К неспецифическим относятся: внедрение одноразовых шприцев и прочих инструментов, качественная стерилизация медицинского инструментария многоразового пользования, уменьшение числа переливания крови, повышение общего профессионального уровня медицинских работников. Специфическую профилактику гепатита С проводят прежде всего в службах переливания крови, выявляя возможных вирусоносителей с наличием антиВГС. Для предотвращения возможности передачи вируса через контактирование препарата крови проводят их обработку при 80о Цельсия в течение 72 часов или же различными химическими веществами. Инфицированных гепатитом С целесообразно вакцинировать против гепатита В и гепатита А , поскольку наслоение других вирусов может способствовать прогрессированию гепатита С.